Citizens Commission on Human Rights, la CCHR : passez à l’action, impliquez-vous dans la lutte pour les droits de l’Homme.

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Âge de la personne sujette à un abus

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Département / Province

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COORDONNÉES :

Adresse e-mail

Numéro de téléphone

ÊTES-VOUS LA PERSONNE QUI A ÉTÉ SUJETTE À L’ABUS ?

DÉTAILS CONCERNANT L’ABUS :

Quand l’abus a-t-il eu lieu environ ?

Quand l’abus a-t-il pris fin environ ?

RÉSUMÉ DES ABUS :
(Veuillez ne pas mentionner les informations relatives aux convictions et infractions criminelles qui permettent d’identifier des personnes spécifiques.)

DES MÉDICAMENTS PSYCHIATRIQUES ONT-ILS ÉTÉ PRESCRITS ?

Nom du/des médicament(s) prescrit(s) :

Combien de temps les médicaments psychiatriques ont-ils été pris ?

Quel était le dosage prescrit ?

PRENEZ-VOUS OU LA PERSONNE PREND-ELLE TOUJOURS DES MÉDICAMENTS PSYCHIATRIQUES ?

INSTITUTION OÙ L’ABUS A EU LIEU :

TYPE D’INSTITUTION :

Type d’institution

Si autre, veuillez préciser

Nom de l’institution

ADRESSE DE L’INSTITUTION :

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Ville

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Code postal

Département / Province

Numéro de téléphone

MÉDECINS IMPLIQUÉS DANS L’ABUS :

NOM DU MÉDECIN :

ADRESSE DU MÉDECIN :

Adresse

Appartement / Suite / etc.

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Département / Province

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INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES :

TRAVAILLEZ-VOUS AVEC UN AVOCAT ?

AIMERIEZ-VOUS QU’UN AVOCAT VOUS AIDE À DÉPOSER UNE PLAINTE OU À REPRÉSENTER VOTRE CAS ?

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Consentement pour le traitement des données personnelles — Je consens au traitement de mes données personnelles par la CCDH sous la direction de l’Église de Scientology internationale, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, États-Unis d’Amérique, pour effectuer les actions indiquées dans ce formulaire de rapport d’abus. En fournissant à la CCDH des informations personnelles au sujet de tiers (comme des personnes maltraitées, des médecins ou des avocats), je reconnais que je suis pleinement responsable de partager ces données personnelles avec la CCDH et je garantis que j’ai obtenu le consentement libre, spécifique et éclairé du tiers pour exécuter les actions indiquées dans ce formulaire de rapport d’abus. Si un tiers retire son consentement, j’informerai immédiatement la CCDH en envoyant un e-mail à privacy@cchr.org.

Consentement explicite pour obtenir des données personnelles sensibles — Je consens au traitement de mes données personnelles délicates par la CCDH sous le contrôle de l’Église de Scientology internationale, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, États-Unis d’Amérique, pour effectuer les actions indiquées dans ce formulaire de rapport d’abus. En fournissant à la CCDH des informations personnelles au sujet de tiers (tels que des personnes maltraitées, des médecins ou des avocats), je reconnais que je suis pleinement responsable de partager ces données personnelles délicates avec la CCDH et je garantis que j’ai obtenu le consentement spécifique, éclairé et explicite du tiers pour exécuter les actions indiquées dans ce formulaire de rapport d’abus. Si une troisième partie retire son consentement, j’informerai immédiatement la CCDH en envoyant un e-mail à privacy@cchr.org.

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FORMULAIRE POUR RENDRE COMPTE D’UN DIAGNOSTIC PSYCHIATRIQUE ABUSIF

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